ДИАГНОСТИКА АНАЛИЗ ТЕРАПИЯ
На главную Написать письмо Карта сайта Печать Добавить в избранное
телефон врача-гастроэнтеролога
Что такое гастроскопия без боли и колоноскопия без боли?
Услуги

Яндекс цитирования

Метод радиоволновой расширенной биопсии через фиброэндоскоп.

Академик РАМН профессор В.П. Харченко,

доктор мед. наук Ю.В. Синев, доктор мед. наук Р.А. Серов кандидат мед. наук Г.К. Наседкин

 Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ (директор – академик РАМН, профессор В.П. Харченко), НИИ им. Бакулева, городская больница № 3 г. Зеленоград, (главный врач – Н.В. Бакулев).

 

Введение

 

В настоящее время эндоскопия немыслима без биопсии и морфологического исследования биопсированной ткани, поскольку непреложным законом является гистологическая и цитологическая верификация эндоскопических данных при любых полипоидных, язвенных и инфильтративных процессах [7].

На протяжении всей истории развития эндоскопии предпринимались попытки не только увидеть внутреннюю поверхность желудочно-кишечного тракта, но и взять фрагмент слизистой оболочки для исследования. В 1894 году Einhorn указывал, что при отсасывании желудочного содержимого зондом иногда удается получить кусочки слизистой оболочки желудка. Прижизненное гистологическое исследование таких кусочков производил Cohnheim (1896). Разумеется, автор не мог располагать значительным материалом в то время (за 5 лет он смог исследовать только 40 кусочков), так как получение материала зависело от воли случая. Тем не менее Cohnheim пророчески предсказывал, что в будущем с помощью специального приспособления можно будет получать кусочки слизистой для гистологического исследования, тогда, когда в этом будет необходимость у исследователя [ цит. по Стручков В.И. и соавт 1977].

С развитием гастроскопии было установлено, что нередко эндоскопическая картина не соответствовала заключениям патологоанатомов, исследовавших макропрепараты. Этот факт послужил толчком к развитию направленной гастробиопсии, первое сообщение о которой встречается у Jackson (1907). Он дважды получал кусочки раковой опухоли желудка через гастроскоп (удлиненный эзофагоскоп). К 1935 году Jackson и С. L. Jackson сделали уже сотни биопсий при гастроскопии. Тем не менее опыт авторов был незаслуженно забыт, так как большинство исследователей работали с линзовыми аппаратами, не имеющими в то время каких-либо приспособлений для направленной гастробиопсии. Эзофагобиопсия практического значения не имела, так как хирургии пищевода еще не существовало. Лишь к 1940 году Kenamore предложил биопсионную приставку к гибкому гастроскопу Wolf-Schindler, представлявшую собой щипчики на гибком тросе диаметром 3 мм. Трос располагался вдоль корпуса аппарата, а при помощи специального приспособления щипцы можно было отвести от дистального конца гастроскопа на 34 градуса. Однако приставка для биопсии, предложенная Kenamore не нашла широкого применения: через 6 лет автор располагал опытом только 34 биопсий. В 1949 Wood, Doig, Motteram и Hyghes и независимо от них Tomenius (1950) предложили новый способ биопсии, основанный на засасывании слизистой оболочки в капсулу и отсекании ее острым ножом. Предложенный метод оказался достаточно простым и в короткий срок получил широкое распространение. В дальнейшем появилось большое количество модификаций зонда, которые по существу мало чем отличаются от моделей Wood и Tomenius. Совершенствование инструмента позволило приспособить его для взятия кусочков слизистой оболочки пищевода, двенадцатиперстной и тощей кишок [4, 7]

В настоящее время созданы разнообразные инструменты для проведения пункционной, аспирационной, петлевой и других видов биопсий. Наиболее распространенным видом биопсии пока остается щипцовая. Ее выполняют при поверхностно расположенных очагах поражения под визуальным контролем. Однако по сводной статистике P.Hermanek (1973), при малигнизированных полипах и ранних формах рака желудка ошибки при щипцовой биопсии достигают 8-60%. По мнению большинства авторов,   неудачи щипцовой биопсии, связаны с технологическими особенностями данного метода – бранши биопсийных щипцов не проникают в глубину слизистой оболочки и не захватывают пораженную ткань, фрагменты полученные при биопсии оказываются слишком маленькими. Избежать диагностических ошибок возможно лишь в одном случае: для гистологического исследования необходимо удалить все полиповидное новообразование, изъязвление, выбухание или значительную его часть. Внедрение в середине 70-х годов в клиническую практику петельной биопсии позволило частично приблизиться к решению проблемы эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка [1, 10]. Создание специального инструментария привело к появлению метода «горячей» биопсии [Williams G. M., 1975] и методики биопсии подслизистых опухолей [Балалыкин А.С., Корнилов Ю.М., 1978; Strauch M et al., 1975]. До последнего времени единственной физической технологией, которая использовалась для этих целей оставалась электрохирургическая – токами высокой частоты, при которой наблюдается значительное термическое поражение биоптатов, в результате чего гистологическое изучение их крайне затруднено, а в ряде случаев невозможно. Поэтому и в настоящее время актуальна задача совершенствования уже имеющегося оборудования и создания нового инструмента для расширенной биопсии, удовлетворяющего требованиям безопасности и простоты в использовании, так как методы петельной и «горячей» биопсии остаются прерогативой крупных стационаров [ 5, 13].

В 1978 году, экспериментально изучая воздействие токов различной частоты на биологические ткани, Maness W.L.и Roeber F.W. [9] установили, что оптимальной частотой для разрезов и одновременной коагуляции тканей является частота в 3,8-4 Мгц (рис. 1). Поскольку эта частота является частотой радиоволны, приборы ее генерирующие и используемые в хирургии, назвали радиохирургическими или радиоволновыми. Каков же механизм взаимодействия радиоволны с биологической тканью? Первые исследователи, применившие радиоволновую хирургию в эксперименте и на практике [9, 14]., и современные авторы [1, 2] работающие на модернизированной аппаратуре считают, что радиоволна, исходящая из активного электрода по направлению к электроду-антенне, проходит через ткани и мгновенно разогревает клетки и их внутриклеточную жидкость. Жидкость вскипает, разрывает клеточную мембрану и ткань как бы расступается перед высокочастотной волной. Отмечалось, что при вскипании происходит образование микроскопических пузырьков пара, под действием которого и раздвигаются слои клеток 

Характерной особенностью радиоволны является узконаправленность и отсутствие разогревания параллельных слоев клеток. Поскольку сам электрод остается холодным, он не вызывает ожога окружающих тканей и способствует хорошему заживлению раны [8, 12].

Все авторы, производившие бактериологические исследования при радиоволновых хирургических вмешательствах, отметили стерильность электрода и стерилизующее воздействие радиоволны на края раны [2, 11], что является привлекательным в любой области хирургии.

В 2001 году нами были разработаны и выпущены промышленные образцы новых инструментов для расширенной биопсии, использующие в качестве хирургического компонента радиоволновое излучение.

В настоящей работе приводится опыт использования новой радиоволновой технологии для расширенной биопсии слизистой оболочки желудка в сравнении с традиционной методикой щипцовой биопсии.

 

Материал и методы

Эндоскопическая биопсия слизистой оболочки желудка выполнена у 158 больных, у которых взято 310 гастробиоптатов слизистой оболочки для морфологического исследования. Больные были в возрасте от 17 до 79 лет. Используя традиционный метод взятия щипцовой биопсии морфологическое исследование проведено у 79 (50%) больных, у которых взято 208 биоптатов (контрольная группа). Основная группа – 79 (50%) включала больных, где в качестве метода взятия биопсии использовалась радиоволновая технология, взято 102 биоптата.

Эндоскопические исследования проводились гастрофиброскопами фирмы "Olympus". Щипцовая биопсия выполнялась стандартными форцептами фирмы "Olympus". Методика расширенной биопсии радиоволновым способом заключалась в следующем - дистальный конец радиоволновой цапки выполнен в виде тройной лапки, каждая ножка которой выполнена из стальной проволоки с загнутыми внутрь краями. Каждая ножка покрыта слоем диэлектрика. В раскрытом виде ножки лапки разведены в стороны, с расстоянием между краями до 1 см. При выдвижении лапки из катетера вместе с ножками лапки выдвигается   петля, имеющая дугообразный изгиб Рис 2. Петля и лапки зафиксированы в основании и двигаются вместе. Петля соединена с проволокой, идущей внутри катетера со штекером в ручке цапки для соединения с источником радиоволнового генератора.   Лапка соединена с тросиком, идущим внутри катетера к ручке для механического раскрытия и закрытия ножек лапки. При закрывании ножки лапки сдвигаются в одной точке и захватывают участок слизистой, удерживая его благодаря заостренным кончикам на конце ножек Рис 3. При этом петля, соединенная с источником радиоволнового излучения срезает подтянутый вверх кусочек слизистой сразу же под нижними краями ножек лапки, как это показано на схематическом рисунке 4. Параметры работы «Сургитрона» при радиоволновой биопсии – режим разрез+коагуляция, регулятор мощности – 3,5. Благодаря хирургическим свойствам радиоволны разрез сопровождается минимальной травмой окружающих тканей, обеспечивая надежную коагуляцию. 

При взятии биопсийного материала щипцовым способом во время эндоскопии брались по 1 - 7 кусочков слизистой оболочки желудка из антрального отдела и тела а также из найденного патологического очага. При взятии биопсийного материала радиоволновым способом брали 1-2 кусочка слизистой оболочки. Совместно с эндоскопистами и патологоанатомами оценивали традиционную и радиоволновую методики по следующим параметрам – размеры биоптата слизистой оболочки, осложнения после взятия биопсии, возможность прицельной биопсии, зависящая от локализации и состояния слизистой оболочки (ригидность слизистой), эффективность биопсии в постановке морфологического диагноза. Биоптаты из антрального отдела и тела желудка, а также из найденного патологического очага фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин. Серийные срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, альциановым синим, по Ван-Гизону, а также проводили ШИК-реакцию. Все пациенты были разделены на 4 подгруппы: Окончательный диагноз во всех группах устанавливался после получения адекватного количества и качества биопсийного материала.

1      подгруппа - хронические гастриты

2      подгруппа - дисплазии II и III степени эпителия желудка

3      подгруппа - начальные формы раков желудка

4      подгруппа - развитые (манифестные) формы рака желудка

Результаты

В первую подгруппу больных с различными морфологическими формами хронических гастритов были включены пациенты, у которых эндоскопически и морфологически не было выявлено никаких иных патологических участков на слизистой оболочке желудка. За основу была взята "Сиднейская система" классификации хронических гастритов, рекомендованная IX Международным конгрессом гастроэнтерологов (Сидней, Австралия, 1990г.). Всего в данной подгруппе - 42 больных, 22   в контрольной и 20 в основной группах. Из них бактерии Helicobacter pylori обнаружены у 16 (38,1%) больных контрольной группы и у 17 (40,4%) больных основной. У 13 (30,1%) больных основной группы и у 10 (23,8%) контрольной наблюдалась атрофия слизистой оболочки. Различные формы (полная и неполная) кишечной метаплазии были у 9 (21,4%) больных контрольной и 7 (16,6%) основной групп. У 16 (38,1%) больных контрольной группы и у 15 (35,7%) основной найдены морфологические признаки различной степени активности гастрита.

При сравнении двух методов взятия биопсии отмечено, что при щипцовом способе из 54 взятых гастробиоптатов у 22 больных, только 32 (59,3%) биоптата слизистой оболочки отвечали условиям морфологического исследования, 22 (40,7%) были неинформативными вследствие недостаточного количества взятого материала. Во всех случаях взятия биопсии щипцовым способом возникло кровотечение, остановившееся самостоятельно в процессе исследования у 19 (86,3%) больных. У 3 (13,7%) больных кровотечение потребовало эндоскопического гемостаза. В основной группе при радиоволновом способе взято 22 биоптата слизистой оболочки у 20 больных. При этом неинформативными в связи с недостаточным количеством взятого материала признано 2 (10%) гастробиоптата, то есть в 4 раза меньше чем в контрольной группе. Кровотечение после радиоволновой биопсии не отмечено.

Во вторую подгруппу были включены 39 больных с морфологическими признаками дисплазии эпителия слизистой оболочки желудка [93]. 21 больной контрольной и 18 больных основной групп. Весь биопсийный материал с данными изменениями был получен из периульцерозных зон язв слизистой оболочки желудка и характеризовался морфологическими признаками различной степени активности воспаления.

В качестве признаков умеренной дисплазии расценивалось состояние покровно-ямочного и железистого эпителия с явлениями многорядности, умеренного гиперхроматоза ядер и базофилии цитоплазмы; ядра эпителия с умеренным полиморфизмом, ядерно-цитоплазматический индекс смещен в пользу ядра, ядерный хроматин грубый, но распределение его равномерно по площади. При тяжелой дисплазии перечисленные признаки были более ярко выражены, а степень полиморфизма ядер и структуры хроматина морфологически были трудно отличимы от случаев с высокодифференцированной аденокарциномой.

При сравнении двух методов взятия биопсии отмечено, что при щипцовом способе из 68 взятых гастробиоптатов у 21 больного, только 31 (45,5%) биоптат слизистой оболочки отвечали условиям морфологического исследования, 37 (54,5%), то есть больше половины всех кусочков были неинформативными, вследствие недостаточного количества взятого материала, что обусловлено ригидностью желудочной стенки в периульцерозной зоне. Во всех случаях взятия биопсии щипцовым способом возникло кровотечение различной степени интенсивности. В основном это были диапедезные кровотечения, остановившиеся самостоятельно или после обработки аминокапроновой кислотой, но у 4 (19%) больных кровотечение потребовало эндоскопического гемостаза. В основной группе при радиоволновом способе взято 30 биоптатов слизистой оболочки у 18 больных. При этом недостаточно информативными признано 4 (13,3%) гастробиоптата. Кровотечение после радиоволновой биопсии возникло у 5 (27,7%) больных, остановившееся в процессе исследования.

Третья подгруппа больных объединила 41 больного, у которых при гистологическом исследовании патологического участка были найдены признаки роста раковой опухоли. В эту подгруппу с условным названием "начальная форма рака" включили 19 (46,3%) больных контрольной и 22 (53,7%) больных основной групп, у которых при эндоскопическом исследовании размер первичного очага на слизистой оболочке желудка не превышал 2 см, а морфологически опухолевый рост отмечался только в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, без инвазии в подслизистую основу. У 30 (73,1%) больных выявлены аденокарциномы различной степени дифференцировки, у 7 (17,1%) - перстневидноклеточная карцинома, у 4 (9,8%) - недифференцированный аденогенный рак.

При сравнении двух методов взятия биопсии отмечено, что при щипцовом способе из 45 взятых гастробиоптатов у 19 больных, 29 (64,4%) биоптатов слизистой оболочки отвечали условиям морфологического исследования, 16 (35,6%), были недостаточно информативными.    Кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза возникло у 2 (10,5%) больных. В основной группе при радиоволновом способе взято 27 биоптатов слизистой оболочки у 22 больных. При этом неинформативными в связи с недостаточным количеством взятого материала были 4 (14,8%) гастробиоптата. Кровотечение после радиоволновой биопсии не отмечено.

В четвертую подгруппу вошли 36 больных с эндоскопическими признаками первичного очага величиной более 2 см. 17 (47,2%) больных контрольной и 19 (52,8%) больных основой групп Гистологически у всех больных отмечалась инвазия в подслизистый слой, а клинически выявлены отдаленные метастазы. Из них у 21 (58,3%) представляли собой аденокарциномы различной степени дифференцировки и 15 (41,7%) - недифференцированные аденогенные раки. 

При сравнении двух методов взятия биопсии отмечено, что при щипцовом способе из 41 взятых гастробиоптатов у 17 больных, 24 (58,5%) биоптатов слизистой оболочки отвечали условиям морфологического исследования, 17 (41,5%), были недостаточно информативными.    Кровотечение, потребовавшее эндоскопического гемостаза возникло у 4 (23,5%) больных. В основной группе при радиоволновом способе взято 23 биоптата слизистой оболочки у 19 больных. При этом неинформативными в связи с недостаточным количеством взятого материала были 4 (17,3%) гастробиоптата. Кровотечение после радиоволновой биопсии отмечено у 1 (5,2%) больного.

Обсуждение и выводы

С точки зрения врача, изучающего гастробиоптат одним из самых важных и ответственных моментов является диагностика процессов перехода изменений эпителия в опухолевый рост. Сравнительный анализ результатов биопсии щипцовым и радиоволновым методами показал, что в четырех подгруппах больных информативность гастробиопсий существенно отличалась. При взятии кусочков слизистой оболочки желудка биопсийным форцептом процент биоптатов, отвечавших требованиям морфологического исследования находился в пределах 45,5% - 64,4%. При исследовании ригидной слизистой в периульцерозной зоне процент неинформационных биопсий был максимальным – 54,5%. Возможность взять гастробиоптат, позволяющий при исследовании установить морфологический диагноз радиоволновым способом находилась в пределах 82,7 – 90%.   При этом для постановки диагноза потребовалось взять в 2 раза меньше гастробиоптатов по сравнению с традиционной технологией щипцовой биопсии. В контрольной группе больных кровотечения после щипцовой биопсии возникали в 100% случаев и в среднем в 16,4% случаев потребовалось использование различных вариантов эндоскопического гемостаза – аппликационного и радиоволнового. При радиоволновом способе кровотечения останавливались в процессе исследования и потребовали дополнительного гемостаза в 5,2% случаев.

Таким образом использование нового метода взятия расширенной биопсии с помощью радиоволновой технологии в сравнении с традиционной щипцовой позволяет повысить диагностическую ценность исследования при соблюдении условий простоты и безопасности.

 

Список литературы

 

1.-Балалыкин А.С. Эндоскопическая папиллотомия. – Вестник хир. 1980, №8 С. 132-138

2.-Лапкин К.В. Первый опыт применения радиохирургического прибора « Сургитрон» в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. /Актуальные вопросы хирургической гапатологии. Томск 1997. С 159.

3.-Лейзерман М.Г., Казаков О.М. Радиохирургический метод лечения в оториноларингологии. В сб. Матреиалы 7 научно-практической конференции ориноларингологов г.Москвы 1998 С. 18-19.

4.-Масевич Ц.Г. Аспирационная биопсия слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной кикишки и тонкой кишки. М., 1967

5.-Мяукина Л.М., Филин А.В., Криволапов Ю.А. Диагностика и лечение раннего рака желудка – Альманах эндоскопии 2002, № 1. С. 83-89

6.-Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. – М. 1985. – С. 24

7.-Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н., Стручков Ю.В. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М. 1976

8.-Brown J.S. Minor Surgery. New York, 1997

9.-Maness W.L., Roeber F.W., Clark R.E., et al., Histological evaluation of electrosurgery with varying frequency and waveform. Plast.Surg., 1978. 40 (1). P. 304-308.

10-Ottenjann R. Colonic polyps and cololnoscopic polypectomy. – Endoscopy, 1972, vol.4, p. 212-216

11.-Pfenninger J.L., M.D. Grant C. F. M.D. Radiosurgery. Procedures for Primary Care Physicians.

12.-Pollack S.V. Electrosurgery of the skin New York, 1991

13.-Suzuki H. Endoscopic treatment of early cancer in Japan have we reached the limit?// 1998 - №30 (6). – Р. 578.

14.-White, W.F. Radiosurgery: An advaticement over the scalpel in many procedures. Podiatry product report. 5, 18, 1986

15.-Williams Ch. Coloscopy: a critical comment. – Acta Gastroenterology, Belg., 1974, vol, 37, N 2 p. 129-139