ДИАГНОСТИКА АНАЛИЗ ТЕРАПИЯ
На главную Написать письмо Карта сайта Печать Добавить в избранное
телефон врача-гастроэнтеролога
Что такое гастроскопия без боли и колоноскопия без боли?
Услуги

Яндекс цитирования

Сравнительный анализ результатов применения радиоволновых генераторов отечественного и зарубежного производства в эндоскопической хирургии.

Ю.В. Синев, Г.К. Наседкин, В.В. Керин., О.В. Добровольский,  М.Ю.Беркалов, Д.Н.Сухарев.

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ (директор академик РАМН - В.П. Харченко), ЦКБ ВЛ ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ (главный врач - М.П.Куликов),  Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ, ЦКБ Гражданской Авиации.

Проведена сравнительная оценка применения аппаратов для высокочастотной коагуляции "Сургитрон", производства фирмы Эллман Инт. (США) и его аналога отечественного производства <Фотек-Е80> для эндоскопических хирургических вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта.

Введение

Сравниваемые приборы генерируют электромагнитные колебания в диапазоне радиоволны. В 1978 году, экспериментально изучая воздействие токов различной частоты на биологические ткани, W.L.Maness и  F.W.Roeber [9]   установили, что оптимальной частотой для разрезов и одновременной коагуляции тканей является частота  радиоволны, поэтому приборы ее генерирующие и используемые в хирургии, назвали радиохирургическими или радиоволновыми.

Каков же механизм взаимодействия радиоволны с биологической тканью?  Первые исследователи, применившие радиоволновую хирургию в эксперименте и на практике [9,12], и современные авторы [3, 4] работающие на модернизированной аппаратуре считают, что радиоволна, исходящая из активного электрода по направлению к электроду-антенне, проходит через ткани и мгновенно разогревает клетки и их внутриклеточную жидкость.  Жидкость вскипает, разрывает клеточную мембрану и ткань как бы расступается перед высокочастотной волной.  Отмечалось, что при вскипании происходит образование микроскопических пузырьков пара, под действием которого и раздвигаются слои клеток.

Характерной особенностью радиоволны является узконаправленность и отсутствие разогревания параллельных слоев клеток.  Поскольку сам электрод остается холодным, он не вызывает ожога  окружающих тканей и способствует хорошему заживлению раны  [8, 11].

Все авторы, производившие бактериологические исследования при радиоволновых хирургических вмешательствах, отметили стерильность электрода и стерилизующее  воздействие радиоволны на края раны, что является привлекательным в любой области хирургии [4, 10].

В эндоскопии мы впервые применили радиоволновую технологию для коагуляции и рассечения тканей в начале 2000 года. Все работы в период до середины 2004 года в эксперименте и клинике проводились нами с использованием аппарата "Сургитрон" и оригинальных электродов для взятия биопсии, удаления новообразований слизистой, папиллосфинктеротомии, эндоскопического гемостаза, местного лечения гастродуоденальных язв. Разработаны, и апробированы различные виды радиоволновых электродов и методов применения их для  эндоскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта, (авторские права подтверждены 6 заявками и патентами Российской Федерации и 1 заявкой на  патент по системе PCT:  № 32678 от 16 мая 2002г, № 20021064114 (011380) от 23.04.02, PCT/RU02/00209 от 23.04.02, № 2002126960. от 10.10.2002, № 2003117329 от 10.06.03, № 2003124606.14 (026499) от 29.09.03? № 2003124605.14(026498) от 29.09.03). Выполнено более 1100 радиоволновых хирургических вмешательств через эндоскоп.

С мая 2004 года по настоящее время для выполнения эндоскопических хирургических вмешательств на органах ЖКТ нами используется отечественный радиоволновой генератор <Фотек-Е80>.  Аппарат предназначен для резания, монополярной и биполярной коагуляции биологических тканей. Генератор имеет монополярный и биполярный выходы для подключения к держателю электродов и позволяет использовать пять режимов работы, отраженных с таблице 1.

 

Таблица 1.

Режимы

Резание

Смесь

Моно-коаг

Спрей

Би-коаг

Номинальная выходная мощность

80+20%

80+20%

80+20%

30+20%

80+20%

Сопротивление нагрузки, Ом

300

1000

300

200

300

Минимальная мощность, Вт, не более

4,0

4,0

4,0

1,5

2,5

 

Подача высокочастотного электрического тока сопровождается звуковым сигналом. Переключение режимов работы аппарата осуществляется при помощи <РЕЖИМ>, установка требуемой мощности осуществляется при помощи регулятора <УРОВЕНЬ>.  В руководстве по эксплуатации к генератору <Фотек-Е80> приводится точное соответствие положения ручек регуляторов и мощности, что позволило сопоставить параметры работы генераторов разных производителей.

Экспериментальные исследования по  отработке методики  показали, что   глубина ожога ткани, после выполненной коагуляции отечественным генератором <Фотек-Е80> находится в пределах 200+50 микрон, и практически не отличается от глубины ожога при воздействии <Сургитроном>. Однако для получения аналогичного эффекта при работе с аппаратом <Фотек-Е80>    необходимо увеличивать регулятор мощности на 0,5 деления  по сравнению с <Сургитроном>. Так для получения эффекта коагуляции при эндоскопическом гемостазе регулятор мощности на <Сургитроне> мы обычно устанавливаем в диапазоне 3,5- 4,0. Для аналогичного действия при использовании прибора <Фотек-Е80> выбирается режим - <МОНО-КОАГ>, регулятор мощности должен находиться на цифрах 4,0-4,5. Для выполнения эндоскопической полипэктомии отечественным генератором используется режим - <СМЕСЬ>, а   регулятор мощности на цифрах 4,0-4,5.  На первых же этапах нами было отмечено, что благодаря звуковому сигналу, которым снабжен отечественный генератор хирург четко представляет продолжительность термического воздействия, в то время как во время работы с <Сургитроном> приходится ориентироваться только на световую подсказку на панели прибора, что не всегда удобно. Высокочастотные колебания от прибора <Сургитрон> дают помехи на телевизионное оборудование, которым  снабжены практически все современные эндоскопы. Подобные помехи в отдельные моменты полностью перекрывают <картинку> от эндоскопа. Для снижения количества помех требуются специальные сетевые фильтры. В то время как при использовании прибора <Фотек-Е80> телевизионных помех нет вообще.  

В настоящей работе приводится опыт лечения больных новообразованиями слизистой оболочки желудка и ободочной кишки с использованием  прибора   <Фотек-Е80>  в сравнении результатами использования прибора <Сургитрон>. 


Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 53 больных с  полипами желудка (21) и полипами ободочной кишки (32). Мужчин было 29, женщин 24. Возраст больных варьировал от 54 до 83 лет, в среднем составил 68,5 лет. При этом среди обследованных больных преобладали больные пожилого и старческого  возраста - 41 (77,3%).

В желудке  7 (33.3%) больных имели одиночные полипы антрального отдела, 14 (66,7%) - множественные полипы нижней трети тела и антрального отдела желудка. В желудке преобладали железистые полипы -60,3% и гиперпластические - 39,7%.

В ободочной кишке в структурном отношении полипы распределялись следующим образом: гиперпластические - 3 (9,3%) больных, тубулярные полипы встречались у 19 (59,3%)  больных и тубулярно-ворсинчатые 10 (31,2%) больных. Одиночные полипы составили 68%, а множественные  - 32%.  По локализации полипы располагались в ободочной кишке следующим образом: левая половина ободочной кишки - 41,6%, поперечная кишка - 36,8%, в правой половине - 21,6%.

У 15  (28,3%) из общего числа   больных, наблюдавшихся нами, имели место тяжелые сопутствующие  заболевания, во многом определявшие тяжесть состояния больных, и возможность развитие тяжелых осложнений при выполнении эндоскопического вмешательства под местной анестезией.  

Все эндоскопические вмешательства в анализируемой группе выполнялись во время медикаментозного сна.  Хирургические вмешательства у взрослых пациентов на органах желудочно-кишечного тракта через фиброэндоскоп в России в основном выполняются без выключения сознания пациента и анестезиологическое пособие ограничивается премедикацией и местной анестезией ротоглотки. Дискомфорт, который испытывает при этом больной,  приводит к появлению произвольных и непроизвольных рвотных движений, а беспокойное поведение во время эндоскопических манипуляций создает предпосылки для возникновения осложнений. Современная анестезиология располагает набором весьма эффективных и безопасных методов интраоперационной защиты, включая полноценный мониторинг безопасности, что позволяет надежно контролировать состояние пациента во время операции  [2].

В последнее десятилетие в анестезиологической практике широкое распространение получил Диприван (пропофол) - препарат с уникальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Это внутривенный анестетик короткого действия, характеризующийся быстрым (менее чем за 1 минуту) наступлением сна без фазы возбуждения с последующим быстрым восстановлением сознания. Действие препарата зависит от дозы: 2-2,5 мгкг вызывают анестезию продолжительностью около 4 минут. Особенностью восстановительного периода при использовании пропофола является достаточно быстрое пробуждение  с активизацией моторных функций и способностью к словесному контакту [6]. Большинство исследователей отмечают низкую частоту тошноты и рвоты после применения пропофола [1]. Диприван (пропофол) - относительно новый для отечественной практики препарат: он зарегистрирован в России в 1993 г. За это время он хорошо зарекомендовал себя в анестезиологическом обеспечении при обычных хирургических вмешательствах и эндоскопических пособиях у детей, однако пока не нашел широкого использования при эндоскопических вмешательствах на органах ЖКТ у взрослых, в то же время, именно при проведении данных манипуляций использование пропофола представляется наиболее целесообразным.

В клинике нами использованы видеоэндоскопы - XION, FUJINON, PENTAX. Все процедуры записывались на DVD-диски и снабжались голосовыми комментариями оперирующего специалиста. Для радиоволновой полипэктомии применялся прибор <Фотек-Е80>  с набором  петель для радиоволновой полипэктомии из мононити и радиоволновой эндоскопический переходник оригинальной конструкции (патент Российской Федерации № 32678)

Методика радиоволновой  ЭПЭ заключается в следующем: пассивный электрод устанавливается в область максимально приближенную анатомически к зоне операции.   ЭПЭ выполняется на режиме <СМЕСЬ>, а   регулятор мощности на цифрах 4,0-4,5. С помощью петли для радиоволновой полипэктомии захватывается ножка полипа. Одновременно активируется <Фотек-Е80>  нажатием педали (сопровождающееся звуковым сигналом) и затягивается петля.  В отличие от электроэксцизии при этом эндоскопист видит не искрение в зоне контакта петли с полипом, а вскипание [ 5, 7].

При контрольных  исследованиях оценивались - размеры послеоперационных изменений слизистой, состояние слизистой оболочки в области воздействия радиоволной и на периферии от зоны ожога слизистой оболочки. Фиксировались сроки заживления.

Биопсийный материал маркировали, фиксировали в 70% этиловом спирте, после чего заливали в парафин и готовили гистологические препараты. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Микрометром измеряли зону коагуляции, переходную зону. Выводили средние показатели.

Для объективной оценки состояния жизненно важных функций организма и клиники наркоза во время эндоскопического вмешательства определяли ЧД, ЧСС и АД, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, проводили исследование сонливости и ориентированности.


Результаты исследования

Продолжительность эндоскопического вмешательства находилась в пределах от 3  - 21 мин. что потребовало введения пропофола в количестве от 150 до 500 мг. При анализе гемодинамических показателей отмечено снижение систолического и диастолического давления относительно исходных данных на 11,5 - 15,8%. Значения ЧСС и ЧД увеличивались относительно исходных данных на 25,3% и 31,2% соответственно. Психомоторные функции и показатели гемодинамики восстанавливались на 5-8 минуте после прекращения введения препарата. Исчезал интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы и соответственно исчезала локомоторная атаксия, что свидетельствовало о восстановлении координации движений, стабилизировались АД, ЧСС и ЧД. Больные в связи с лекарственной амнезией не испытывали неприятных ощущений после эндоскопического вмешательства. Врачи эндоскописты в связи с нахождением больного в условиях лекарственного сна отметили более комфортную обстановку для выполнения адекватных действий хирургического вмешательства.

Кровотечения были осложнением после радиоволновой полипэктомии   у 2 (3,7%) больных. Во всех случаях для остановки кровотечения использовался метод радиоволнового эндоскопического гемостаза прибором <Фотек-Е80> с использованием оригинальных электродов по технологии аналогичной ранее описываемой для <Сургитрона> [7], в сочетании с консервативными гемостатическими мероприятиями.

При гистологическом исследовании слизистой удаленных полипов,  мы выяснили, что  радиоволновое  поле разрушает ткань на глубину 100-260 микрон и, выпаривая клетки, формирует компактный слой поверхностного некроза с минимальными изменениями подлежащих слоев. Толщина этого слоя колеблется от 30 до 70 микрон. 

В результате радиоволновой эндоскопической радиоволновой полипэктомии (ЭПЭ) остается  площадка поверхностного некроза, эпителизирующаяся в течение 7-18 дней, в среднем - 11,5 суток. Кровотечений из ложа полипа в раннем и позднем послеоперационном периодах  не отмечено.  Эти данные соответствуют результатам применения радиоволнового генератора <Сургитрон>.


Заключение

Метод радиоволновой ЭПЭ отечественным генератором  <Фотек Е80> в желудке и ободочной кишке при анестезии пропофолом позволяет легко и надежно удалять полипы разных размеров при максимально комфортном состоянии, как для пациента так и врача, а вмешательство сопровождается минимальной кровопотерей, отсутствием угрозы контактных ожогов как в оперируемом органе, так и области  пассивного электрода. Ожоговый некроз после радиоволновой ЭПЭ минимален как в области ложа, так и в области ножки самого полипа, что позволяет точно верифицировать его гистологическое строение.

Эндоскопическое хирургическое вмешательство с помощью аппарата <Фотек Е80> по достигаемым результатам, а так же  технически и  методологически практически не отличается  от радиоволновой ЭПЭ с использованием прибора <Сургитрон>, при этом   обладает рядом преимуществ -  генератор <Фотек Е80> снабжен датчиком звукового сигнала, что облегчает работу хирурга, не дает телевизионные помехи во время своей работы и что не мало важно,  значительно дешевле (почти в 5 раз)  своего американского предшественника.

Доктор мед. наук, профессор                                                Ю.В. Синев

Доктор мед. наук                                                                    Г.К. Наседкин

Зав. эндоскопическим отделением Клиническая больница №1

(Волынская) Управления делами Президента РФ              В.В. Керин

Зав. эндоскопическим отделением

ЦКБ Гражданской Авиации                                                  О.В.Добровольский

Зав. эндоскопическим отделением Московского областного

госпиталя Ветеранов Войн                                                    Д.Н.Сухарева


ЛИТЕРАТУРА

1. Галингер Ю.И. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта. - М. - 1984.- С.192

2. Иншаков Л.Н., Хурцилава О.Г., Кузьмин-Крутецкий М.И., Зубовский Ю.Ю. Возможности оперативной эндоскопии желудочно-кишечного тракта. В сб. Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике С-Пб. 1996. - С 85-93.

3. Лапкин К.В. Первый опыт применения радиохирургического прибора < Сургитрон> в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны. /Актуальные вопросы хирургической гапатологии. Томск 1997. С 159.

4. Лейзерман М.Г., Казаков О.М. Радиохирургический метод лечения в оториноларингологии. В сб. Матреиалы 7 научно-практической конференции ориноларингологов г.Москвы 1998 С. 18-19.

5. Панцырев Ю.М., Галингер Ю.И. Способы эндоскопического удаления полипов желудка// Советская медицина. - М. 1976. №2 С.111-116

6. Савельев В.С., Исаков Ю.Ф., Лопаткин Н.А. и соавт. Руководство по клинической эндоскопии М.Медицина 1985. С - 544.

7. Харченко В.П., Синев Ю.В., Бакулев Н.В., Наседкин Г.К. Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений. //Эндоскопическая хирургия. - 2003. - №4. - С 32-35

8. Brown J.S. Minor Surgery. 9.     Maness W.L., Roeber F.W., Clark R.E., et al., Histological evaluation of electrosurgery with varying frequency and waveform. Plast.Surg., 1978. 40 (1). P. 304-308.

10. Pfenninger J.L., M.D. Grant C. F. M.D. Radiosurgery. Procedures for Primary Care Physicians.

11. Pollack S.V. Electrosurgery of the skin 12.   White, W.F. Radiosurgery: An advaticement over the scalpel in many procedures. Podiatry product report. 5, 18, 1986

 

РЕФЕРАТ

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОВОЛНОВЫХ ГЕНЕРАТОРОВ ОТЕЧЕСТВЕННОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ПРОИЗВОДСТВА  В ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Ю.В. Синев, Г.К. Наседкин, В.В. Керин., О.В. Добровольский,  М.Ю.Беркалов, Д.Н.Сухарев.
Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РФ (директор академик РАМН - В.П. Харченко),

ЦКБ ВЛ ФУ Медбиоэкстрем МЗ РФ (главный врач - М.П.Куликов),  Клиническая больница №1 (Волынская) Управления делами Президента РФ, ЦКБ Гражданской Авиации.

В настоящей работе приводится сравнительная оценка применения аппаратов для высокочастотной коагуляции "Сургитрон", производства фирмы Эллман Инт. (США) и его аналога отечественного производства <Фотек-Е80> для эндоскопических хирургических вмешательствах на органах желудочно-кишечного тракта при анестезии пропофолом.


Материал и методы

Метод радиоволновой ЭПЭ отечественным генератором  <Фотек Е80> использован для лечения 53 больных с  полипами желудка (21) и полипами ободочной кишки (32).  У 15  (28,3%) из общего числа   больных, наблюдавшихся нами, имели место тяжелые сопутствующие  заболевания, во многом определявшие тяжесть состояния больных, и возможность развитие тяжелых осложнений при выполнении эндоскопического вмешательства под местной анестезией.    

Результаты. Продолжительность эндоскопического вмешательства находилась в пределах от 3  - 21 мин. что потребовало введения пропофола в количестве от 150 до 500 мг.

Заключение. Кровотечения были осложнением после радиоволновой полипэктомии   у 2 (3,7%) больных. Во всех случаях для остановки кровотечения использовался метод радиоволнового эндоскопического гемостаза прибором <Фотек-Е80> с использованием оригинальных электродов по технологии аналогичной ранее описываемой для <Сургитрона>, в сочетании с консервативными гемостатическими мероприятиями.


Заключение

Эндоскопическое хирургическое вмешательство с помощью аппарата <Фотек Е80> по достигаемым результатам, а так же  технически и  методологически практически не отличается  от радиоволновой ЭПЭ с использованием прибора <Сургитрон>, при этом   обладает рядом преимуществ -  генератор <Фотек Е80> снабжен датчиком звукового сигнала, что облегчает работу хирурга, не дает телевизионные помехи во время своей работы и что не мало важно,  значительно дешевле (почти в 5 раз)  своего американского предшественника.

Ключевые слова: эндоскопическая полипэктомия, радиоволновая хирургия, <Сургитрон>, <Фотек Е80>.

 

Адрес для переписки - 103489.

Москва - Зеленоград. Медицинский комплекс города Зеленограда, городская больница №3. Эндоскопическое отделение. Тел. 5350910.

Зав. отделения Геннадий Конрадович Наседкин.