ДИАГНОСТИКА АНАЛИЗ ТЕРАПИЯ
На главную Написать письмо Карта сайта Печать Добавить в избранное
телефон врача-гастроэнтеролога
Что такое гастроскопия без боли и колоноскопия без боли?
Услуги

Яндекс цитирования

Сравнительная оценка физических методов эндоскопического гемостаза при остановке язвенных гастродуоденальных кровотечений.

 

Академик РАМН профессор В.П. Харченко,

доктор мед. наук Ю.В. Синев, кандидат мед. наук  Н.В. Бакулев, кандидат мед. наук Г.К. Наседкин

Российский научный центр рентгенорадиологии МЗ РСФСР (директор - академик РАМН, профессор В.П. Харченко), городская больница № 3 г. Зеленоград, (главный врач - Н.В. Бакулев).

 

В структуре осложнений язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки особое место занимает острое гастродуоденальное кровотечение - состояние, представляющее угрозу для жизни, которое требует неотложных мероприятий. Кровотечение осложняет течение ЯБ в среднем в 15-25% случаев, а  как непосредственная причина смерти занимает первое место в структуре смертности от язвенной болезни. Прямые и непрямые экономические затраты на лечение таких больных достигают огромных цифр, делая проблему не только медицинской, но и социально-экономической  [ 1 ] Выбор метода лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии [2, 3,]. В последние 20 лет в лечении этой патологии достигнут значительный прогресс, что обусловлено в первую очередь развитием малоинвазивных методов лечебной эндоскопии  [ 5 ]   Эндоскопические методы остановки кровотечения, в настоящее время, эффективны в 90 - 95% наблюдений, а рецидивы кровотечения возникают в среднем у 20 - 30% больных [2, 4]. При всем многообразии эндоскопических вмешательств ни одно из них не лишено недостатков и ограничений, что делает актуальным  поиск новых способов гемостаза через эндоскоп, уточнение показаний и противопоказаний к их использованию, дальнейшую разработку методик [3].

Более 20 лет назад в клиническую практику был внедрен метод радиоволновой хирургии. Американской компанией Элман Интернешнл был сконструирован прибор <Сургитрон>,   который работает на частоте 4МГц, т.е. радиоволновой частоте. Радиоволна, переданная по электроду, образует вокруг рабочей части электрода поле, толщиной 200 микрон, которое выпаривает жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя сосуды.

Радиоволновая коагуляция эффективно останавливает кровотечения при диаметре аррозированного сосуда не более 2 мм, поэтому может применяться во всех случаях венозных и артериальных кровотечений, за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Эффект радиоволновой коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний, а так же за счет выпаривания межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда.

Радиоволновой метод относится к бесконтактным физическим воздействиям, что проявляется в отсутствии приваривания электрода  к слизистой оболочке и тромбированной крови, а благодаря тропности радиоволны к жидкости появляется возможность коагуляции субстрата кровотечения через тромб.

В настоящей работе приводится опыт лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями с использованием новой радиоволновой технологии эндоскопического гемостаза в сравнении с традиционной методикой диатермокоагуляции.

 

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 198 больных с кровоточащими язвами желудка (95) и двенадцатиперстной кишки (103). Мужчин было 115, женщин 83. Возраст больных варьировал от 17 до 91 года, в среднем составил 54 года. Всем больным проводили эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) аппаратами GIF Q30 фирмы OLYMPUS. У 93 больных (46,9%) в качестве метода остановки кровотечения использована электрокоагуляция, у 105 (53,1%) больных применялся метод радиоволнового гемостаза.

Желудочно-кишечное кровотечение это экстренное состояние. 151 больной (76,2%) доставлены машиной <скорой помощи> в приемный покой больницы. У 47 больных (23,8%) кровотечение возникло в отделениях стационара. После осмотра дежурным хирургом, больных с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение на лежачей каталке подавали в эндоскопическое отделение. Премедикация перед исследованием не проводилась. После местной анестезии ротоглотки 10% р-ром лидокаина производилась диагностическая ЭГДС. Если в момент исследования в желудке обнаруживали содержимое, исследование прекращали. Содержимое желудка (пищевые массы, сгустки крови и т.д.) отмывалось с помощью зонда и прохладной воды. После того как желудок был отмыт до <чистой воды> ЭГДС производили повторно. При первичном эндоскопическом обследовании устанавливали локализацию и размеры язвы, характер и интенсивность кровотечения, определяли кислотность желудочного сока. При оценке кровотечений   мы использовали международную классификацию   Forrest. Радиоволновой и электрокоагуляционный гемостаз применяли в группах 1(а), 1(б), 1(с), 2 (а) и 2 (б). Больные, которым не удалось остановить кровотечение эндоскопически были оперированы в неотложном порядке.

Для эндоскопической остановки кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки методом диатермокоагуляции нами использованы электрохирургический блок <Сургистат>, производства компании Валлейлаб,  зонд для электрокоагуляции, модель МА-397, фирмы OLYMPUS. Для радиоволнового эндоскопического гемостаза применялись прибор "Сургитрон", производства фирмы ЭЛЛМАН ИНТЕРНЕШНЛ (США) с набором эндоскопических электродов типа  "юнитрод" для  радиоволновой остановки кровотечений  - шариковый и конусообразный,  оригинальной конструкции (заявка на авторское свидетельство № РСТRU020209). Принципиальной отличительной особенностью конструкции электродов - "юнитрод" является наличие мононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний на частоте 3,8-4 Мгц. Использование стандартных электродов для электрокоагуляции при работе на радиоволновом хирургическом приборе "Сургитрон" невозможно. РАДИОВОЛНОВОЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ АППАРАТ "СУРГИТРОН" (производство Ellman international, USA)  представляет собой генератор высокочастотных электрических волн, излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой в 3,8 МГЦ (частота  радиоволны в диапазоне FM).  Прибор является модернизированной моделью применявшихся ранее высокочастотных излучателей и  состоит из собственно генератора, панели управления, пассивного электрода-антенны, набора активных электродов, монтирующихся в различные ручки-держатели, а также передвижной стойки, приспособленной для работы в операционной или амбулаторных условиях. При работе прибора <Сургитрон> обязательно применение пассивного электрода-антенны, которая представляет собой пластмассовую пластину, накладываемую прямо на одежду больного (контакт с кожей не обязателен). В связи с этим подготовительный этап для работы с радиоволновым генератором занимает существенно меньше времени по сравнению с электрокоагулятором, при котором требуется намочить салфетку, обернуть ею пассивный электрод и зафиксировать эту пластину к обнаженной коже больного.              Антенна  устанавливается для фокусировки радиоволнового излучения - при   операциях на желудке и 12-ти перстной  кишке в эпигастральную область.

В основе методики лежит бесконтактное радиоволновое  воздействие на ткань, исключающее эффект приваривания ткани к электроду. Экспериментальные исследования по  отработке методики  показали, что глубина ожога ткани, после выполненной коагуляции не превышает 240 микрон, и выгодно отличает радиоволновую коагуляцию от известных электрохирургических методов.

Методика радиоволнового гемостаза заключается в следующем:  "юнитрод"  с конусообразным   наконечником использовался, когда размер патологического субстрата превышает 0,5см. и шарообразным наконечником,  когда размер патологического субстрата был меньше 0,5 см. "Юнитрод" проводился через биопсийный канал эндоскопа к патологическому субстрату.  <Сургитрон> работал в режиме коагуляции - частично выпрямленная волна, указатель мощности устанавливается на  цифрах 3,5-4,5.. Язвенная поверхность обрабатывалась   электродом до появления равномерной коагуляционной пленки.   Касаясь язвенной поверхности   электродом в течение одной секунды, мы коагулировали площадку слизистой приблизительно в 1,5 - 2 мм начиная от источника кровотечения. Смещаясь в шахматном порядке обрабатывали всю язву.   Радиоволновая коагуляция сопровождается эффектом вскипания, при отсутствии искрения.

Эндоскопическое исследование повторяли через 6-12 часов, на 3 сутки, на 10 и 21 день после первичного   гемостаза. При контрольных  ЭГДС оценивалось качество гемостаза - наличие или отсутствие признаков кровотечения, размеры дефекта слизистой, состояние слизистой в области обработки радиоволной и на переферии от зоны коагуляции, фиксировались сроки заживления язв. 

При   кровотечении, соответствующим категориям 1 Б, 2 А и 2 Б, по международной классификации Форреста гемостаз выполняется в режиме коагуляции,  указатель мощности на приборе "Сургитрон" 3,5 - 4,5.  Наконечник "юнитрода" подводится в основание тромба и гемостаз осуществляется через тромб. Радиоволновая коагуляция через тромб сопровождается "вскипанием" по периметру тромба и изменением его цвета на белый.

 

Результаты

Из 105 наблюдаемых больных основной группы при первичном однократном радиоволновом гемостазе   стойкий эффект отмечен   у 98 (93,3%) больных.   Наибольший процент рецидивов кровотечения был в  1-3 сутки после первичного эндоскопического гемостаза.  После повторного радиоволнового гемостаза кровотечение окончательно остановилось у 7 (6,6%) больных, двое больных  (1,9%) из этой группы оперированы по экстренным показаниям. В контрольной группе из 93 больных при диатермокоагуляции устойчивого гемостаза после первичной манипуляции удалось добиться у 77 больных (82,7%) Рецидив кровотечения возник у 16 больных (17,3%), т.е в 2,5 раза чаще по сравнению с  группой больных, где для гемостаза использовалась радиоволна. В связи с неэффективностью диатермокоагуляции оперировано 5 больных (5,3%).

Для остановки кровотечений из язв 12ти перстной кишки  мы отдавали предпочтение радиоволновой коагуляции. Это объясняется тем, что радиоволновая методика технически проще, эффективнее и безопаснее. 

Сравнивая электро- и радиоволновую методики мы обратили внимание на следующие моменты - подготовка радиоволнового оборудования к работе занимает   7 - 12 секунд, тогда как на подготовку электрохирургического блока требуется от 30 до 60 секунд, технически методика радиоволнового гемостаза проста как при активном так и остановившемся кровотечении. Электрод не приваривается к ткани и сгусткам, не обугливается, а коагуляция дает минимальное задымление.

При сравнительном анализе двух изучаемых методов эндоскопического гемостаза - радиоволнового и электрохирургического оказалось, что они значительно отличаются по своему воздействию на ткань.

Так, в течение первых суток после обработки язвенной поверхности радиоволной, ширина коагуляционной пленки в среднем равняется 100-130 мкм. Она состояла из набухших и сливающихся между собой коллагеновых волокон и разрушенных клеточных элементов. Между этой зоной и интактной слизистой располагается переходный слой, толщиной 90 мкм, в котором ядра клеточных элементов имели признаки деструкции, без изменений коллагеновых волокон. При этом симптомов кровоизлияний и нарушений микроциркуляции выявлено не было.

Электрокоагуляционная травма вызвала большую толщину коагуляционного некроза - 1500 - 2000мкм., а в более глубоких слоях отмечался выраженный тканевой отек и повышенное кровенаполнение сосудов.

Через 3 суток, при исследовании слизистой, обработанной радиоволной в переходной зоне определяется лейкоцитарный вал, а по зоне коагуляции появляются очаги регенерации в виде пролиферации клеток, богатых РНК и гликогеном. В эти же сроки после электрокоагуляционного воздействия,   слой некроза расширился приблизительно на 50 мкм., в переходном слое определялся выраженный лейкоцитарный вал, состоящий из частично разрушенных нейтрофилов, макрофагов и лимфоцитов. Нарушения микроциркуляции выражались в повышенной проницаемости сосудистых стенок, сладж-феномене. Выраженность воспалительной реакции была наибольшей, а признаки регенерации - минимальными.

При анализе гистологического материала на 10 день после радиоволновой операции отмечено, что 95% дефектов слизистой эпителизировались.

В случаях электрокоагуляционного воздействия в дне язвы сохранялись очаги некрозов, налет фибрина, массивные скопления коагуляционных волокон, что говорит о более грубом рубцевании дефектов.

 

Обсуждение и выводы

Таким образом радиоволновой метод коагуляции кровоточащих язв позволяет не только надежно остановить кровотечение, но и наносит наименьшую травму тканям, что проявляется в минимальных морфологических и сосудистых нарушениях в слизистой. Процесс регенерации дефектов слизистой представляется наиболее активным, язвы эпителизируются или дают минимальное рубцевание.

В то же время электрокоагуляция слизистой не позволяет добиться надежного гемостаза, вызывает глубокий некроз слизистой с выраженными перифокальными воспалительными изменениями и расстройствами микроциркуляции в прилежащих слоях. Заживление язвенных дефектов, обработанных электрической искрой происходит в более поздние сроки и сопровождается грубым рубцеванием дефекта слизистой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Jiranek G.C., Kozarek R.A. A cost effective approach to the patient with peptic ulcer bleeding. Surg Clin North Am 1996; 76: 83-103.

2. Messmann H., Schaller P., Andus T. et al. Effect of programmed endoscopic follow-up examination on the rebleeding rate of gastric or duodenal peptic ulcers treated by injection therapy: A Prospective Randomized Controlled Trial/ Endoscopy 1998; 30: 7: 583-589.

3.  Naveau S., Borotto E. Hemostase endoscopique des hemorragies ulcereuses gastroduodenalles, Gastroenterol Clin Biol 1995; 19: 810-814.

4. Rollhauser C., Eleischer D.I. Ulcer and Nonvariceal bleeding (Rewiew) Endoscopy ; 31: 1: 17-25/

Van de Mierop F., Fleicher D.E. Endoscopic hemostasis in nonvariceal bleeding; An overview. Endoscopy 1996; 28: 54-65.