ДИАГНОСТИКА АНАЛИЗ ТЕРАПИЯ
На главную Написать письмо Карта сайта Печать Добавить в избранное
телефон врача-гастроэнтеролога
Что такое гастроскопия без боли и колоноскопия без боли?
Услуги

Яндекс цитирования

Анестезиологическое обеспечение при эндоскопических удалениях новообразований слизистой оболочки желудка и ободочной кишки радиоволновым способом.

Наседкин Г.К., Бакулев Н.В., Тыченков А.Н.

Городская больница №3 Департамента Здравоохранения г. Москвы (главный врач - Н.В. Бакулев.)

 

Хирургические вмешательства у взрослых пациентов на органах желудочно-кишечного тракта через фиброэндоскоп в России выполняются без выключения сознания пациента и анестезиологическое пособие ограничивается премедикацией и местной анестезией ротоглотки. Дискомфорт, который испытывает при этом больной,  приводит к появлению произвольных и непроизвольных рвотных движений, а беспокойное поведение во время эндоскопических манипуляций создает предпосылки для возникновения осложнений. Современная анестезиология располагает набором весьма эффективных и безопасных методов интраоперационной защиты, включая полноценный мониторинг безопасности, что позволяет надежно контролировать состояние пациента во время операции  [Лихванцев].

В последнее десятилетие в анестезиологической практике широкое распространение получил Диприван (пропофол) - препарат с уникальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Это внутривенный анестетик короткого действия, характеризующийся быстрым (менее чем за 1 минуту) наступлением сна без фазы возбуждения с последующим быстрым восстановлением сознания. Действие препарата зависит от дозы: 2-2,5 мгкг вызывают анестезию продолжительностью около 4 минут. Особенностью восстановительного периода при использовании Дипривана является достаточно быстрое пробуждение  с активизацией моторных функций и способностью к словесному контакту [Godsiff L]. Большинство исследователей отмечают низкую частоту тошноты и рвоты после применения Дипривана [Бабаев Б.Д].

Диприван - относительно новый для отечественной практики препарат: он зарегистрирован в России в 1993 г. За это время он хорошо зарекомендовал себя в анестезиологическом обеспечении при обычных хирургически вмешательствах, однако пока не нашел широкого использования при эндоскопических вмешательствах на органах ЖКТ, в то же время, именно при проведении данных манипуляций использование Дипривана представляется наиболее целесообразным.

В настоящей работе приводится опыт радиоволнового эндоскопического хирургического лечения больных с полипами желудка и ободочной кишки под наркозом препаратом пропофол. 

 

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 53 больных с  полипами желудка (21) и полипами ободочной кишки (32). Мужчин было 29, женщин 24. Возраст больных варьировал от 54 до 83 лет, в среднем составил 68,5 лет. При этом среди обследованных больных преобладали больные пожилого и старческого  возраста -41 (77,3%).

У 15  (28,3%) из общего числа   больных, наблюдавшихся нами, имели место тяжелые сопутствующие  заболевания, во многом определявшие тяжесть состояния больных, и возможность развитие тяжелых осложнений при выполнении эндоскопического вмешательства под местной анестезией.   

В клинике нами использованы эндоскопы фирмы OLYMPUS.  Для радиоволновой полипэктомии использовались прибор "Сургитрон", производства фирмы Эллман Интернешнл (США) с набором  петель для радиоволновой полипэктомии из мононити и радиоволновой эндоскопический переходник оригинальной конструкции (патент Российской Федерации № 32678)

Методика радиоволновой  ЭПЭ заключается в следующем: антенный электрод устанавливается в эпигастральную область.  Контакта антенны с кожей пациента не нужно, и это исключает возможность  ожогов при соприкосновении с пассивным электродом.  ЭПЭ выполняется на режиме разрез+коагуляция, при установке регулятора мощности прибора на отметке  3,5- 4. С помощью петли для радиоволновой полипэктомии захватывается ножка полипа. Одновременно активируется радиоволновой генератор <Сургитрон> (нажатием педали) и затягивается петля. В отличие от электроэксцизии при этом эндоскопист видит не искрение в зоне контакта петли с полипом, а вскипание [ Харченко].

При контрольных  исследованиях оценивались - размеры послеоперационных изменений слизистой, состояние слизистой оболочки в области воздействия радиоволной и на периферии от зоны ожога слизистой оболочки. Фиксировались сроки заживления.

Биопсийный материал маркировали, фиксировали в 70% этиловом спирте, после чего заливали в парафин и готовили гистологические препараты. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону. Микрометром измеряли зону коагуляции, переходную зону. Выводили средние показатели.

Для объективной оценки состояния жизненно важных функций организма и клиники наркоза во время эндоскопического вмешательства определяли ЧД, ЧСС и АД, насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом, проводили исследование сонливости и ориентированности.

 

Результаты исследования

Продолжительность эндоскопического вмешательства находилась в педелах от 3 минут до 21 минуты, что потребовало введения пропофола в количестве от 150 до 500 мг. При этом

Распределение больных по локализации полипов было следующим: 64 (51,2%) больных имели полипы желудка и 61 (48,8%) полипы ободочной кишки. 

В желудке  73 (53,6%) больной имели одиночные полипы антрального отдела, 63 (46,4%) - множественные полипы нижней трети тела и антральльного отдела желудка. В желудке преобладали железистые полипы -61% и гиперпластические - 31,65%.  В 7,35 % при электроэксцизии произошло полное сгорание ткани полипа в связи с чем уточнить морфологическое строение не удалось.

В ободочной кишке в структурном отношении полипы распределялись следующим образом: гиперпластические - 9 (7,2%) больных, тубулярные полипы встречались у 73 (57,6%)  больных и тубулярно-ворсинчатые 43 (30,8%) больных, в 4,4% при электроксцизии полипов уточнить гистологическое строение не удалось из-за сгорания ткани полипа. Одиночные полипы составили 68%, а множественные  - 32%.  По локализации полипы располагались в ободочной кишке следующим образом: левая половина ободочной кишки - 41,6%, поперечная кишка - 36,8%, в правой половине - 21,6%.

Кровотечения были осложнением после электрохирургической полипэктомии у 12  (9,6%) больных контрольной группы  в основной группе частота  кровотечений после радиоволновой полипэктомии наблюдались у 2 (1,6%) больных, то есть в 6 раз реже. Во всех случаях для остановки кровотечения использовался метод радиоволнового эндоскопического гемостаза в сочетании с консервативными гемостатическими мероприятиями.

В контрольной группе в 6 случаях (4,8%) отмечены контактные ожоги головкой удаляемого полипа прилежащей кишечной стенки, что потребовало прекратить попытку удалить полип методом электроэксцизии и перейти на радиоволновую технологию, где благодаря физическим особенностям метода подобных осложнений нет. Сравнительные данные удаления полипов методами электроэксцизии и радиоволной приведены в таблице.

При гистологическом исследовании слизистой полипов, удаленных  радиоволновым способом мы выяснили, что  радиоволновое  поле разрушает ткань на глубину 100-240 микрон и, выпаривая клетки, формирует компактный слой поверхностного некроза с минимальными изменениями подлежащих слоев. Толщина этого слоя колеблется от 40 до 60 микрон. В контрольной группе толщина коагуляционного слоя при гистологическом исследовании составляла 800-1200 микрон.

В результате радиоволновой эндоскопической радиоволновой полипэктомии (ЭПЭ) остается  площадка поверхностного некроза, эпителизирующаяся в течение 7-18 дней, в среднем - 11,5 суток. Кровотечений из ложа полипа в раннем и позднем послеоперационном периодах  не отмечено.

В контрольной группе заживление посткоагуляционных дефектов наблюдалась в сроки от 10 до 28 суток, в среднем - 22,5 суток. У 2 (3,77%) больных при отхождении ожогового струпа после полипэктомии в ободочной кишке возникло кровотечение с кровопотерей до 500 мл. Выполнена фиброколоноскопия с адекватным радиоволновым  гемостазом.

 

Заключение

Таким образом, метод радиоволновой ЭПЭ в желудке и ободочной кишке позволяет легко и надежно удалять полипы разных размеров при этом хирургическое вмешательство технически и методологически практически не отличаясь от стандартной электроэксцизии обладает целым рядом преимуществ - сопровождается минимальной кровопотерей, минимальным задымлением, отсутствием угрозы контактных ожогов как в оперируемом органе, так и области  антенного электрода. Ожоговый некроз после радиоволновой ЭПЭ минимален как в области ложа, так и в области ножки самого полипа, что позволяет точно верифицировать его гистологическое строение.

 

Литература

1. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В., Журавлев С.В., Казанникова А.Н. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии // Вестник интенсивной терапии 1999 г. №1 С.12-16. и. - Министерство здравоохранения СССР, 1984, С.28.

2. Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А. Шишков М.В. и др. Диприван, как компонент анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у детей // Анестезиология и реаниматология. - 1998 - №1. - С. 15-16.

3. Godsiff L., Magee L., Park G.R. Propofol versus propofol with medozolam for laryngeal mask insertion // European Journal of Antsthesiology. - 1995. - Vol 12. - Suppl/12 - P 35-40.

4. Харченко В.П., Синев Ю.В., Наседкин Г.К. Эндоскопическое удаление полипов желудка с помощью радиоволновой хирургии. Эндоскопическая хирургия  2003 № 3 С 19-22

5. Иншаков Л.Н., Хурцилава О.Г., Кузьмин-Крутецкий М.И., Зубовский Ю.Ю. Возможности оперативной эндоскопии желудочно-кишечного тракта. В сб. Диагностическая и лечебная эндоскопия в хирургической практике С-Пб. 1996. - С 85-93.